لطفا جهت ثبت درخواست شما مبنی بر رزرو نوبت ارزیابی یا مشاوره ، موارد زیر را تکمیل نموده تا در اسرع وقت زمان دقیق ویزیت به شما اعلام گردد.


نام و نام خانوادگی:

سن:
0 تا دو سال2 تا 5 سال5 تا 10 سال10 تا 15 سال15 تا 40 سال40 تا 55 سال55 سال به بالا

شهر محل سکونت:



توضیح درباره علت مراجعه به کلینیک پایا:

سابقه مراجعه به کلینیک های توانبخشی:
من قبلا به کلینیک پایا مراجعه کردمقبلاً به سایر کلینیک ها مراجعه داشته ام



درمانگر پیشنهادی:

در صورت عدم وجود نوبت در حال حاضر، منتظر می مانم تا زمان درمانگر انتخابی، خالی شود.کلینیک پایا مجاز است بنا به تشخیص خود، یکی دیگر از درمانگران مورد تأیید خود را انتخاب کند.



شماره تلفن همراه (الزامی):



شماره تلفن ثابت:



پست الکترونیکی (اختیاری):

نشانی محل سکونت:



توضیحات:

اینجانب، ضمن پذیرش شرایط کلینیک پایا، درخواست فوق را در صحت و سلامت تکمیل و ارسال می نمایم