توانبخشی دست در کودکان فلج مغزی(قسمت اول)

توانبخشی دست در کودکان فلج مغزی(قسمت اول)

اگرچه فلج مغزی یک ضایعه غیر پیشرونده است، الگوهای حرکتی، تون عضلانی و عملکرد حسی غیر عادی، همراه با اثرات جاذبه­ای و رشد عادی ممکن است با گذشت زمان منجر به ایجاد انقباضات بیمارگونه (کانترکچرها)و بدشکلیها شوند.(1)

درک مشکلات پزشکی و آناتومیکی افراد فلج مغزی مهم تلقی می­شود. هر چند که، همیشه باید اهداف بلند مدتی که مشابه با تمام کودکان عادی می باشد، مورد توجه قرارگرفته و به خاطر سپرده شود. هدف درمانی برای این کودکان و خانواده­های آنها، مراقبت­های پزشکی، آموزش و حضور گسترده در جامعه به منظور رشد و ارتقاء توانایی های آنها تاحداکثر میزان ممکن ،می باشد.

استفاده ی موثر از اندام فوقانی می تواند بر بروندادهای تحصیلی ، شرکت در فعالیت های روزمره ی زندگی و برگزیدن شغل در اکثر کودکان فلج مغزی، تاثیر بسزایی داشته باشد.(2)آسیب یا فقدان عملکرد دست در اثر ضایعات و بیماری ها علاوه بر فقدان عملکردهای مکانیکی ، تاثیرات گسترده ای را بر روابط اجتماعی ، بیان احساسات و … به دنبال دارد. (3)

از میان درمان های موجود، همگام با توانبخشی ، جراحی های اندام فوقانی به عنوان یکی از درمان های کمک کننده در بهبود بیماران فلج مغزی ، گسترش قابل ملاحظه ای داشته است.اگرچه نمی توان از جراحی انتظار داشت که اندام ضعیف را به عملکرد عالی و کامل برساند ، اما بهبودهای قابل توجهی نسبت به شرایط پیش از جراحی ، مشاهده شده است.

از دلایل عمده انتخاب جراحی به عنوان یکی از روش های درمان ، تاتیرات آن بر بهبود عملکرد در فعالیت های روزمره ی زندگی ، افزایش سرعت در انجام حرکات دست و ساعد و همچنین فراهم آوردن بهبود ظاهری می باشد.(4)جراحی در نوع اسپاستیک نسبت به سایر انواع فلج مغزی ، ارزشمند تلقی شده و در صورت انتخاب دقیق بیماران و انجام جراحی زودهنگام ، می تواند با گسترش تعادل عضلانی و همچنین تصحیح قسمتی یا کل بدشکلی ها ، در باز آموزی فیزیکی و توانبخشی کمک کننده باشد. (5)

کاردرمانگر به عنوان عضوی از تیم درمان ، می تواند در پیشنهاد جراحی ، تعیین مزایا و معایب آن و همچنین توانبخشی قبل و پس از جراحی همکاری نزدیکی با پزشک ارتوپد داشته باشد.

شکل­گیری مهارت­های اندام فوقانی که عمدتاً شامل دراز کردن دست [1] ، چنگ زدن[2] و دست کاری[3] است پیچیده بوده و مستلزم پیشرفت رویکردها و رفتارهای مختلف است. هر یک از این رفتارها، به مرور زمان و با تکامل بخش­های مختلف سیستم­های عصبی و عضلانی – اسکلتی و با تجربه لازم ظاهر می­شود. (6) تشخیص ناتوانایی­های عملکردی اندام فوقانی معمولاً زمانی که کودک 1 ساله است صورت می­گیرد. این امر همزمان با رشد عمل پینچ خاص که احتیاج به قرار دادن انگشت اشاره در مقابل انگشت شست دارد، مشخص می­گردد.کودکان فلج مغزی معمولاً به این نوع پینچ دست پیدا نمی­کنند و ممکن است به نوع Key Pinch (شست به کناره­ی انگشت اشاره) برسند.(7)

انواع طبقه­بندی بدشکلی­ها و عدم عملکرد دست در فلج مغزی:

1- طبقه بندی عملکردی Mowery :

1) عالی : استفاده مناسب از دست، گرفتن و رها کردن مؤثر، کنترل ارادی

2) خوب : دست کمک کننده، گرفتن و رها کردن مؤثر، کنترل ارادی در اکثر موارد

3) نسبتاً خوب : دست کمک کننده، عدم استفاده مؤثر، گرفتن و رها کردن متوسط، کنترل نسبی

4) ضعیف: Paper weight ، فقدان گرفتن و رها کردن

2-طبقه­بندی اختصاصی­تر بدشکلی­ها و عدم عملکرد دست در فلج مغزی  Zancoli&Zancoli:

 (I)Extrinsic Type

گروه I :

• حداقل میزان اسپاستیسیتی در Flexor Carpi Ulnaris
• اکستنشن فعال انگشتان همراه با فلکشن کمتر از °20 در مچ

گروه II :

• اکستنشن انگشتان همراه با فلکشن بیش از°20 در مچ
• زیر گروه II a : اکستنشن فعال مچ، همراه با فکلشن انگشتان; اکثرﴽ به علت وجود اسپاستیسیتی در عضلات فلکسور انگشتان
• زیر گروه II b : عدم اکستنشن فعال  مچ ، همراه با فکلشن انگشتان; به علت عدم کنترل ارادی بر عضلات اکستانسور مچ

گروهIII  :

• اکستنشن مچ و انگشتان حتی با حداکثر فلکشن مچ، غیر ممکن است .

در هر سه گروه بدشکلی  Thumb-in-palm وجود دارد.

(II) Intrinsic Type :

بدشکلی Intirisic plus، معمولاً در نوع مخلوط فلج اسپاستیک و اتتویید رخ می­دهد.

   3- طبقه بندی Forearm Pronation Deformity (Gashwind& Tonkin )

• گروه I : سوپینیشن فعال بعد از وضعیت نوترال وجود دارد.
• گروه II: سوپینیشن فعال در وضعیت نوترال یا کمتر از آن وجود دارد.
• گروه III : هیچ سوپینیشن فعالی دیده نمی شود ، و سوپینیشن غیر فعال آزادانه وجود دارد.
• گروهIV  : هیچ سوپینیشن فعالی دیده نمی شود / در سوپینیشن غیر فعال، سفتی وجود دارد.(4)

4-طبقه بندی بدشکلی­های شست :

وضعیت شست به عدم تعادل بین نیروهای داخلی و خارجی عمل کننده برروی مفاصلInterphalangeal, Metacarpophalangeal, Carpometacarpalبستگی دارد که هر یک از آنها ممکن است بی­ثبات باشند.

• نوع اول: Intrinsic Deformity   

اسپاستیسیتی موجود در عضلات اینترینسیک شست سبب اداکشن مفصل متاکارپال شست، فلکشن مفصل متاکارپوفلنجیال و اکستنشن مفصل اینترفلنجیال می­شود.

• نوع دوم : Extrinsic Deformity  

اسپاستیسیتی موجود در عضلات فلکسور اکسترنسیک شست (Flexor PollicisLongus) عامل ایجاد فلکشن در مفاصل متاکارپوفلانجیال و اینترفلانجیال می­باشد.اداکشن متاکارپال کمتر قابل توجه است.

• نوع سوم : Combined Deformity

اسپاستسیتی در هر دوگروه عضلات اینترینسیک و اکسترنسیک شست وجود دارد. مفصل متاکارپال در اداکشن است و مفاصل متاکارپوفلنجیال و اینترفلنجیال فلکس هستند، و یک وضعیت واضح “Thumb – in Palm” را ایجاد می­کنند .

شیوه­های متعدد طبقه­بندی سطوح عملکردی کودکان فلج مغزی :

*مقیاس گرین [4] :

یک تفسیر پیشرونده­ی فوری از استفاده­ی اندام فوقانی در کودکان فلج مغزی می­باشد که
محدودیت­های شناختی، حسی، رفلکسی، و ارتوپدی را در یک لیست واضح به گونه­ای که برای والدین قابل فهم باشد بیان می­کند. مقیاس گرین، استفاده از اندام فوقانی را به ضعیف، نسبتاً خوب، خوب و عالی دسته بندی می­کند.

اصطلاح ضعیف[5] به منظور شرح عملکرد اندام در حالیکه فقط قادر به حمل وزن یک کاغذ است، مورد استفاده قرار می­گیرد. همچنین در این سطح گرفتن و رها کردن ضعیف و فقدان آنها همراه با کنترل ضعیف دیده می­شود.

اصطلاح نسبتاًخوب[6]، زمانی مورد استفاده قرار می­گیرد که اندام فوقانی نقش دست کمک کننده[7]، را دارد و هیچ استفاده مؤثری در لباس پوشیدن از آن نمی­شود، کنترل نسبتاً خوب است. گرفتن و رهاکردن با آرامی صورت می­گیرد و تأثیر گذار نیستند.

اصطلاح خوب [8] زمانی مورد استفاده قرار می­گیرد که اندام فوقانی نقش یک دست کمک کننده­ی خوب را به عهده دارد، گرفتن و رها کردن به خوبی رخ می­دهد و کنترل خوبی وجود دارد.

اصطلاح عالی زمانی مورد استفاده قرار می­گیرد که اندام فوقانی در لباس پوشیدن، غذا خوردن و فعالیت­های عمومی به شکل کارآمدی اثرگذار است و گرفتن و رها کردن کارآمد بوده و کنترل عالی وجود دارد.

The A.T. du Pont Hospital for Children’s (AIDHC)Clinic Scale*

به منظور طبقه­بندی عملکرد اندام فوقانی کودکان فلج مغزی طراحی شد. این مقیاس ارتوپدی در کلینیک­های شلوغ مورد استفاده قرار می­گیرد و برای اجرای آن به هیچ لوازم خاصی نیاز نیست. از طریق ارزیابی فعال و غیر فعال حرکات کودک توسط ارزیابی کننده، و گزارشات والدین در رابطه با استفاده از اندام فوقانی، ارزیابی کنند، می­تواند اطلاعات لازم را برای طرح نقشه­ی درمانی، بدست آورد.

The Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST)  *

برای اندازه­گیری عملکرد دست از طریق 4 جز مورد استفاده قرار می­گیرد که شامل: حرکاتِ مجزا ، چنگ زدن، اکستنشن محافظتی، تحمل وزن می­باشد.این مقیاس برای کودکان با مشکلات عملکردی عصبی- حرکتی همراه با اسپاستسیتی  طراحی شد. روایی استفاده از آن برای کودکان 8 الی 18 ساله تأیید شده است و در رابطه­ی بسیار نزدیک و همگام با مقیاس رشدی حرکات ظریف Peabody می­باشد.

*The Shriner’s Hospital(South Carohina) Upper Extrimity Test(SHUE)

اخیراً تحت بررسی و ارزیابی قرار گرفته است. این مقیاس شامل یک مجموعه از فعالیت­هایی است که اجازه­ی مشاهده­ی عملکرد کودک فلج مغزی همی­پلژی را داده و آن را شرح می­دهد.  درمانگر وضعیت مفاصل را برای بررسی کانترکچرهای زیر، حین انجام فعالیت­های عملکردی مختلف، مشاهده می­کند. وضعیت مفاصل در حین اکستنشن آرنج، زمانی که کودک یک توپ درمانی بزرگ را پرتاب می­کند، انداختن یک توپ، قرار دادن یک کاغذ چسب روی توپ، و گره زدن بندکفش،مورد بررسی قرار می گیرد. درخواست از کودک به منظور چسباندن برچسب روی توپ بزرگ، بازکردن کیف پول، استفاده از چنگال و چاقو، نگهداشتن یک کیف پول، پرتاب و انداختن یک توپ درمانی بزرگ اجازه­ی مشاهده­ی وضعیت مفاصل را در حین اکستنشن مچ می­دهد.وضعیت عملکردی مفصل شست (فضای web باز، فضای web طبیعی ، Thumb in palm)، در حین فعالیت­های در آوردن پول ازکیف پول، کندن یک برچسب از کاغذ، نگهداشتن کاغذ در حالیکه آن را با قیچی می­برد، و بازکردن سر یک قمقمه­ی دهانه گشاد، قابل مشاهده است.

اثر تندودزیس از طریق نگهداشتن صاف[9]  انگشتان و اندازه­گیری میزان اکستنشن غیرفعال مچ بدست می­آید. استفاده­ی خود به خودی (بی اختیار) از اندام از طریق مشاهده­ی کودک در حین استفاده از هر دو دستش در فعالیت­هایی نظیر گرفتن توپ، ثابت کردن اشیاء و گره زدن بندکفش قابل توصیف است.

■ خطوط راهنما برای مداخلات جراحی

خطوط راهنمای متعددی برای انتخاب کاندیدهای جراحی در کتب و مقالات مختلف ذکر شده است. در میان آنها می­توان به استفاده­ی ارادی، وضعیت حسی دست، سن و هوش بیمار و وجود نوسان­ تون (اتتوز) اشاره کرد.

تمام این موارد بر کاربرد یا عدم کاربرد جراحی اثر گذاشته و لزوم توجه به آنها در رسیدن به اهداف مورد انتظار ضروری است.

▲ استفاده ارادی از دست

اندازه­گیری میزان استفاده از دست مشکل است.هوفر[10] توانایی جایگزاری دست را از سر به زانو در مدت زمان 5 ثانیه، به عنوان یکی از راههای تخمین میزان استفاده ارادی از دست، بیان کرده است.

▲ حس

آسیب­های افتراق دو نقطه[11]، استرگنوزیس[12] و حس عمقی[13] در٪50 تا ٪90 بیماران مشاهده شده است. بهترین روش بررسی حسی در کودکان زیر 3 سال تست افتراق جنس[14] می­باشد، افتراق اشیاء در کودکان 4 الی 5 ساله، گرافستزیا در کودکان 6 تا 9 ساله و افتراق دو نقطه در کودکان بزرگتر کاربرد دارد. بهبود نتایج عملکردی پس از جراحی اندام فوقانی بیشتر در کودکانی دیده می­شود که افتراق بین دو نقطه­ی آنها کمتر ازmm10 باشد، بتوانند 3 شیء از 5 شیء را تشخیص دهند، و یا قادر به تشخیص شماره­ی اعداد نوشته شده در کف دست باشند. (گرافستزیا).

▲ هوش :

برای جراحی بازسازی کننده، فرض براین است کهIQ (هوش بهر) افراد کمتر از70 نباشد. هوش بهر در پروسه آزاد سازی عضلانی کاربرد چندانی ندارد و اگر در برنامه درمانی، بازآموزی حرکتی و حسی نباشد، غیر مهم تلقی می­شود.

▲ اتتوز

نوسانات تون پروسه­ی بازسازی را با شکل مواجه­ می­سازد. مشاهده به منظور یافتن مسیر غالب اسپاستسیتی ممکن است کمک کننده باشد.

معمولاً ایجاد ثبات مفصلی در کودکان آتتوئید قابل اطمینان­تر است.

■ ارزیابی پیش از جراحی

معمولاً ویزیت­های متعدد توسط ارتوپد به منظور ارزیابی دقیق مورد احتیاج است. باید از این امر که کودک توانبخشی مناسب و تطابقات لازم را در مدرسه دریافت می­کند، مطمئن شد.هدف درمانی باید ارتقاء عملکرد  اندام فوقانی باشد. اما به ندرت می­توان اندام را به یک اندام طبیعی تبدیل کرد.

باید به این نکته توجه کرد که جراحی اندام فوقانی کودکان فلج مغزی، روشی جبرانی (reparative) است نه درمانی. (8)

براساس سوابق گذشته، 50% از اعمال جراحی در اندام فوقانی به منظور دستیابی به ارتقاء عملکرد صورت گرفته است. در جراحی­های باقی مانده، دست یابی به زیبایی ظاهری و بهبود بهداشت، بزرگترین اهداف درمان بوده­اند.در مشخص کردن کاندیهای جراحی، تشخیص مناسب بیمارانی که کنترل ارادی کمی روی اندام دارند و براساس آن از مداخلات جراحی سود نخواهند برد، از اهمیت برابری در مقایسه با تشخیص افراد کاندیدای جراحی، برخوردار است.ارزیابی دقیق بیمار شامل عملکردهای حرکتی، حسی و ذهنی، به منظور دستیبابی به حداکثر موفقیت در درمان، ضروری است.

■ ارزیابی فیزیکی

در خواست استفاده­ی همزمان از اندام­ها در انجام فعالیت­ها توسط بیماران، برای اطمینان حاصل کردن از اینکه آنان دستورالعمل­ها را درک کرده­اند، مناسب است.ارزیابی فعالیت­های ارادی، افتراق اسپاستیسیتی از کانترکچر عضلانی و کانترکچرهای مفصلی، دارای اهمیت زیادی هستند. اسپاستسیتی عضلانی، در حالت استراحت اجازه­ی حرکت مفصل در دامنه­ی کامل را می­دهد در حالیکه کانترکچر اینگونه نیست.

ارزیابی کودک در حین انجام دادن فعالیت­های روزمره به مشخص کردن درگیری­های عملکردی و الگوهای استفاده کاربردی از دست، کمک می­کند.معمولاً خود کودک یا والدین قادرند فعالیت­هایی  که کودک به علت اسپاستیسیتی اندام  در انجام آنها ناتوانند، را به صورت شفاهی توضیح دهند، و درمان منطبق و به دنبال این موارد صورت می­گیرد.

ویزیت­های متعددی برای ارزیابی دقیق مورد احتیاج است و بهترین شیوه به حساب می­آید. در این میان استفاده از نوارهای ویدویی[15] که در آنها کودک در حال انجام فعالیت­های مختلف است در ارزیابی بسیار کمک کننده می­باشد. 

ارزیابی باید وظایف متعددی را به انجام برساند:

اول: دقت به وضعیت ظاهری اندام در حالت استراحت

دوم : اندازه­گیری دامنه­ی حرکتی فعال و غیرفعال تمام مفاصل

سوم : قدرت تمام عضلاتی که پتانسیل انتقال را دارند و دهنده محسوب می­شوند باید اندازه­گیری شوند.

چهارم : الگوهای عملکردی دست باید مشخص شوند.

پنجم : اسپاستیسیتی یا سفتی تاندون­های فلکسوری باید مشخص شود.

ششم : آیا اسپاستیسیتی از طریق وسایلی که نیروی پیوسته­ی آهسته برخلاف نیروی اسپاستسیتی وارد می­کنند، قابل کاهش است؟

هفتم : بررسی­های لازم به منظور یافتن پتانسیل مشکلات بهداشتی در نواحی آکزیلا، حفره آنتکوبیتال، چین فلکشن سطح ولار مچ، کف دست و فضاهای بین انگشتی، باید صورت گیرد.

همچنین یافته­های حاصل از EMG می­تواند در تشخیص اینکه کدام عضله در حال فعالیت است و کدام عضله اصلاً فعالیت ندارد و یا برای انتقال مناسب است کمک کننده باشد. (8)

■ پیشنهادات قبل از جراحی

برای کودکان خردسال هیچ دلیلی مبنی بر مخفی کردن شرایط از آنها دیده نمی­شود.کودکانی که در میانه­ی دوره کودکی و یا در اوایل دوره­ی بزرگسالی هستند، به پزشکان اجازه می­دهند نگرانی­های آنها را مشاهده کنند. برای کودکان خردسالی  که کمتر از 8 سال سن دارند، مهم­ترین نگرانی این است که تنها بمانند. ما به آنها این اطمینان را می­دهیم که تمام سعی مان را می­کنیم تا والدین آنها در طی مراحل قبل از اتاق جراحی و سپس در تمام مراحل اتاق بهبودی، کنار آنها باقی بمانند. همچنین به آنها اطمینان می­دهیم که والدینشان در تمام دوره­ی بستری کنار آنها باقی خواهند ماند. همزمان با بزرگتر شدن کودکان، یک نوع نگرانی بزرگسالی با عنوان ترس از بیدار نشدن از بیهوشی و یا سایر شرایطی که آنها را به سمت مرگ سوق می­دهد، دیده می­شود. برخی از این افراد ممکن است اضطراب­های شدیدی داشته و مهارت­های انطباقیشان در سطح پایینی باشد. در چنین شرایطی باید به آنها اطمینان داده شود که روزانه هزاران جراحی صورت می­گیرد و افراد از آنها بیدار می­شوند. اگر بزرگسالان با نزدیک شدن به تاریخ جراحی دارای مشکلات خواب و حمله­های اضطرابی هستند، درمان آنها بوسیله داروهای ضد اضطراب و مسکن می­تواند کمک کننده باشد.

برخی از نوجوانان که عقب­ماندگی ذهنی دارند، برای جراحی بی­قراری قابل مشاهده­ای را از خود بروز می­دهند. والدین چنین کودکانی خواستار آن هستند که به کودکانشان راجع به جراحی تا روز قبل از آن مطلبی گفته نشود، این روش ممکن است برای افراد عقب مانده­ی ذهنی شدید که از لحاظ شناختی قابلیت درک شرایط جراحی را ندارند، مفید باشد، اما در رابطه با سایر کودکان که از لحاظ شناختی این مطلب را درک می­کنند، باعث بروز عدم اعتماد نسبت به والدین و پزشکشان می­شود.

در روند آماده سازی کودکان و والدینشان برای جراحی، بروندادهای مورد انتظار ازجراحی باید با آنها در میان گذاشته شود. قسمتی از این بحث باید برروی آنچه اتفاق نخواهد افتاد قرار گیرد و بویژه برروی این مطلب که کودک آنها با وجود این جراحی و بعد از آن هنوز فلج مغزی را خواهد داشت. (5)

ادامه مطلب را در آینده دنبال نمایید.

با تشکر از سرکار خانم مریم فرزاد که در تهیه این مطالب ما را یاری نمودند.

Reference:

1.Case-Smith J. Occupational therapy for children. fifth edition.  Philadelphia .Elsevier Inc.2005.PP:176-181.

2.Wilson M, Shelton J .Primary care of the child with cerebral palsy: A review of systems. Journal of  Pediatrics Health Care.2007.21(4) .226-237.

3.Boscheinen . Morrin. J , Conolly W B.The Hand fundamentals of therapy. firstedition .AzadA. Tehran.Noor e danesh.2004.PP:1-16

4.Tawde P N , Athani B D ,Reg P V.Pre And Post Surgical Functional Analysis Of Spastic Hand. The Indian Journal Of Occupational Therapy(IJOT).2003;34(3).1-9.

 5.Miller F.AlfredI .Physical therapy of cerebral palsy. first edition. Wilmington. USA. SpringerScince .Business media Inc.2007.PP:3-21 ,27-39,51-81,107-133,138-144,345-36,370-392.

6.Joghataei M , Abdollahi E .Takamole Asabi -HarekatiKudak (Persain). first edition. USWR .Tehran.Pub.2005.PP:167-169.

7.Bigham M . Cerebral Palsy Theories .Techniques and Tretments (Persain) .first edition. Danjeh .Tehran. 2006.PP:11-15,367-383.

8.Green D P ,Hotchkiss R N , Pederson W C , Wolfe S W. Green’s Operative Hand Surgery. fifthedition . Philadelphia .Elsevier Inc, 2005. PP:1197-1234.

نويسندگان:
دکترنرگس قمري ؛دکترای تخصصی کاردرمانی
کاردرمانگر درسا حامدي؛ دانشجوی کارشناسی ارشد کاردرمانی

---