بیماری­های انسدادی ریه در واقع انسداد و تنگ شدگی مجاری هوایی نایژه­ها، نایژک­ها، مجاری آلوئولی و آلوئول‌ها می باشد که با کاهش سرعت جریان بازدمی و مقاومت نسبت به عبور جریان هوا مشخص می‌شوند. در این گروه از بیماری‌ها انواع مختلفی مانند آسم، برونشیت، بیماری انسداد مزمن ریه و سیستیک فیبروزیس را می توان نام برد. اختلال درعملکرد ریه ها موجب می شود سالانه بسیاری از افراد جامعه به بیماری های ریوی مبتلا می شوند که ممکن است پس از بستری شدن های مکرر درگیر مشکلات جسمانی و روانی اجتماعی متعدد بشوند. تشدیدات ریوی باعث افت کیفیت زندگی و افزایش هزینه مراقبت می شود. تشخیص روش های درمان بهینه می تواند باعث بهبود کیفیت زندگی و افزایش طول زندگی در این بیماران باشد. توانبخشي از پذيرفته ترين و گسترده ترين روش هاي ارتقاي درمان استاندارد در بيماران دچار مشکلات تنفسی است و هدف آن کاهش علائم، بهینه سازی عملکرد و بهبود سلامت، افزایش مشارکت فرد در جامعه و استقلال در فعالیت های روزمره زندگی می باشد.

در این میان کاردرمانی می تواند با پیگیری و مراقبت، باعث بهبودی فرد در بسیاری زمینه ها گردد، با این حال نقش بالقوه کاردرمانی و توانبخشی در این بیماران کم رنگ تر است. هدف از این مطالعه، مرور و جمع بندی متون و تحقیقاتی است که به بررسی نقش، خدمات و اثربخشی کاردرمانی طی روند توانبخشی ریوی این بیماران پرداخته اند. نقش کاردرمانی در برنامه توانبخشی ریوی، چه در کودکان و چه در بزرگسالان ارزیابی و درمان محدودیت فعالیت های مرتبط با علائم بیماری های تنفسی به منظور بدست آوردن حداکثر ظرفیت و قابلیت در فعالیت های روزمره زندگی، اوقات فراغت، موفقیت در کارها و رفتارهای اجتماعی، حرفه و شغل است. کاردرمانگران می توانند نقش های متعددی در مراقبت های تنفسی از جمله تنظیم عادات روتین، افزایش بهره وری کار، ذخیره انرژی، تطابق، آموزش و مشاوره به خانواده و ایجاد راه مطمئن برای فعالیت های بدنی داشته باشند و در نهایت کیفیت زندگی را در این بیماران بهبود و افزایش بخشند.

کاردرمانی به عنوان یک وظیفه توانبخشی برای بیماران ناتوان معین شده است و به آن ها جهت رسیدن به حداکثر عملکرد و استقلال برای حفظ فعالیت های خاص زندگی روزمره و بهبود توانایی به منظور موفقیت در کارها و رفتارهای اجتماعی راهکارهایی را نشان می دهد. بیماران تنفسی نیز معمولا با کاهش فعالیت و مشارکت، افزایش از دست دادن عملکرد عضله و مشکلات عاطفی همراه هستند. که اهداف کاردرمانی در این باره؛ درمان یا اصلاح فعالیت ها و جلوگیری از وخامت بیشتر این بیماری است. با این حال نقش کاردرمانی در مراقبت از این افراد محدود گردیده است.

 بیماری های تنفسی پنجمین علت مرگ در سراسر جهان که روند روبه رشد دارند هست. بیماران تنفسی بتدریج با افت توان فیزیکی و مشکلات روانی مواجه اند و کیفیت زندگی آن ها جهت انجام فعالیت های روزانه بطور منظم با مشکل روبرو می شود مثل غذا خوردن، حفظ بهداشت فردی، آراستن، آماده کردن غذا، مصرف دارو، استفاده از حمل و نقل، انجام کار های منزل و … ارزیابی کاردرمانی و و درمان افراد مبتلا به اختلال عملکرد ریوی منجر به بهبود ADL و IADL  مثل مراقبت از خود، کار و اوقات فراغت می شود و باعث بهبود کیفیت زندگی می گردد.

کاردرمانی و توانبخشی ریوی نسبت به ارائه مراقب های حمایتی رویکردهای مشترک دارند. کاردرمانی در ابتدا با هدف ایجاد تغییرات عملکردی جهت بهبود کیفیت تنفس و زندگی بیمار و سپس تنظیم و تدوین برنامه درمانی موثر بنا نهاده شد.توانبخشی ریوی در جهت دستیابی به پیشرفت های خاص در ظرفیت عملکردی و در نتیجه بهبود QOL  است. اجزای اساسی برنامه توانبخشی ریوی تقویت عضلات تنفسی، آموزش، فیزیوتراپی قفسه سینه، کاردرمانی، حمایت های روانی اجتماعی و مداخلات تغذیه ای می باشد. از دیگر موارد مهم برنامه توانبخشی ریوی؛ تمرین دادن به اندام فوقانی، توجه خاص به تمرین اندام تحتانی، آموزش بهداشت و تمرینات تنفسی مثلا در کودکان از طریق بازی؛ مانند حباب بازی، بادکردن بادکنک، بازی زوو، فوت کردن و… است.

نویسندگان:

کاردرمانگر جواد نقی زاده : کارشناس ارشد کاردرمانی

با همکاری:

کاردرمانگر دکتر آریان شمیلی: دکترای تخصصی کاردرمانی

کاردرمانگر طاهره دفتری : کارشناس ارشد کاردرمانی

کاردرمانگر راضیه محمدزاده: کارشناس کاردرمانی

رفرنس:

Cystic Fibrosis Foundation. Cystic fibrosis foundation patient registry,

2006 Annual data report to the center directors. Bethesda, MD: The

Foundation; 2007.

The role of occupational therapy in childhood

chronic respiratory diseases : surveys of knowledge

and perceptions Rachel F. Lorenzo The University of Toledo.2012

American Lung Association. (2000). Minority lung disease data.

Retrieved August 8, 2003, from http://www.lungusa.org/

pub/minority/copd_00.html

Migliore, A. (2004). Case Report—Improving dyspnea management in three adults with chronic obstructive pulmonarydisease. American Journal of Occupational Therapy, 58, 639–646.

Examining the Prevalence of Musculoskeletal Impairments and Its Association with Upper Extremity Functional Disability of Nurses

1,Derakhshanrad SA 2, Alamdarifar Sh 3,Zeynalzadeh Ghoochani B

Abstract

Purpose: Impairment means a deficit in the body structure such as the musculoskeletal system.

Functional disability refers to the defective interactions between the individual and the
environment. Examining the relationship between impairment and disability determines the role of impairment in making disability. The aim of this study was to estimate the prevalence of upper extremity musculoskeletal impairments and the relationship between such impairments and upper extremity functional disability of registered hospital nurses.

Methods: This cross-sectional observational study conducted at three affiliated hospitals of Shiraz University of Medical Sciences. Seventy two qualified nurses that were available in nurses’ station of hospitals at the time of sampling were studied. Data were collected by two self-reported questionnaires: Nordic and Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH).

The prevalence of impairments in different areas of upper extremity were estimated. Level of disability between two groups of cases with and without impairment were tested by T-test. Correlation between impairment and disability was assessed using Eta correlation coefficient.

Results: Having impairments in at least one area of the upper extremity were observed in
70.8% of study population. The mean score of DASH was 19.2±15.7. The level of sability was significantly higher in people with impairment than those without impairment (p=0.018). However, Eta correlation coefficient equated to 0.28 showed weak correlation between impairment and disability in the present study.

Conclusion: While the prevalence of upper extremity musculoskeletal impairments was
relatively high, the score of 19.2 in DASH questionnaire implied the low level of isability. Weak correlation between impairment and disability in this study may be due to a onlinear relationship between these two factors that necessitates more precise inspections and rther studies.

Keywords: Musculoskeletal impairment, Functional disability, Upper extremity, Nurses Received: 2015.12.23; Accepted: 2017.05.10

بررسی شیوع اختالالت اسکلتی-عضالنی و تعیین ارتباط آنها با ناتوانی عملکردی در اندام فوقانی پرستاران

1 سید علیرضا درخشان راد  2 ، شایان علمداری فر  3 ، بهاره زینل زاده قوچانی

هدف: اختالل به معنی نقص در عملکرد ساختارهای بدن نظیر سیستم اسکلتی-عضالنی است و ناتوانی دلالت بر نقص در تعامل بین فرد و محیط دارد. بررسی ارتباط بین اختلال و ناتوانی، سهم اختالل را در ایجاد ناتوانی مشخص مینماید. لذا هدف از این مطالعه بررسی شیوع اختالالت اسکلتی-عضالنی و تعیین رابطه بین این اختالالت با ناتوانی عملکردی اندام فوقانی در پرستاران بوده است.

روش بررسی: پژوهش حاضر مطالعهای مشاهدهای از نوع مقطعی است که در سه بیمارستان دولتی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز انجام گرفت. 72 پرستار در دسترس واجد شرایط که در زمان نمونه گیری در ایستگاههای پرستاری بیمارستان مستقر بودند، مورد مطالعه قرار گرفتند. اطالعات به شکل خود-اظهاری با استفاده از پرسشنامههای Nordic و  isabilities (DASH (Hand and Shoulder, Arm the of جمعآوری شد. شیوع اختالالت در نواحی مختلف اندام فوقانی برآورد گردید. سطح ناتوانی در دو گروه با و بدون اختالل به کمک آزمون تی استیودنت بررسی شد. ارتباط بین وجود اختالل و ناتوانی به کمک ضریب Eta بررسی گردید.

یافته ها: داشتن اختالل در حداقل یک ناحیه از اندام فوقانی در 8/70 %از پرستاران مشاهده شد. میانگین نمره DASH ، 7/15±2/19 بود. سطح ناتوانی عملکردی اندام فوقانی در افراد دارای اختالل بطور معنادار بیشتر از افراد بدون اختالل بود )018/0=p .)لیکن ضریب Eta معادل 28/0 نشان داد که همبستگی بین اختالل و ناتوانی در مطالعه حاضر ضعیف است. نتیجهگیری: شیوع اختالالت اسکلتی-عضالنی اندام فوقانی در پرستاران مورد مطالعه نسبتاً باالست با این حال نمره 2/19  ر پرسشنامه DASH بیانگر این است که میزان ناتوانی در جامعه مذکور پایین است. ارتباط ضعیف بین اختالل و ناتوانی در این مطالعه میتواند به علت غیرخطّی بودن رابطه بین این دو عامل باشد که نیاز به بررسیهای دقیقتر و مطالعات بیشتر را ضروری می سازد.

کلمات کلیدی: اختالالت اسکلتی-عضالنی، ناتوانی عملکردی، اندام فوقانی، پرستاران

اگرچه فلج مغزی یک ضایعه غیر پیشرونده است، الگوهای حرکتی، تون عضلانی و عملکرد حسی غیر عادی، همراه با اثرات جاذبه­ای و رشد عادی ممکن است با گذشت زمان منجر به ایجاد انقباضات بیمارگونه (کانترکچرها)و بدشکلیها شوند.(1)

درک مشکلات پزشکی و آناتومیکی افراد فلج مغزی مهم تلقی می­شود. هر چند که، همیشه باید اهداف بلند مدتی که مشابه با تمام کودکان عادی می باشد، مورد توجه قرارگرفته و به خاطر سپرده شود. هدف درمانی برای این کودکان و خانواده­های آنها، مراقبت­های پزشکی، آموزش و حضور گسترده در جامعه به منظور رشد و ارتقاء توانایی های آنها تاحداکثر میزان ممکن ،می باشد.

استفاده ی موثر از اندام فوقانی می تواند بر بروندادهای تحصیلی ، شرکت در فعالیت های روزمره ی زندگی و برگزیدن شغل در اکثر کودکان فلج مغزی، تاثیر بسزایی داشته باشد.(2)آسیب یا فقدان عملکرد دست در اثر ضایعات و بیماری ها علاوه بر فقدان عملکردهای مکانیکی ، تاثیرات گسترده ای را بر روابط اجتماعی ، بیان احساسات و … به دنبال دارد. (3)

از میان درمان های موجود، همگام با توانبخشی ، جراحی های اندام فوقانی به عنوان یکی از درمان های کمک کننده در بهبود بیماران فلج مغزی ، گسترش قابل ملاحظه ای داشته است.اگرچه نمی توان از جراحی انتظار داشت که اندام ضعیف را به عملکرد عالی و کامل برساند ، اما بهبودهای قابل توجهی نسبت به شرایط پیش از جراحی ، مشاهده شده است.

از دلایل عمده انتخاب جراحی به عنوان یکی از روش های درمان ، تاتیرات آن بر بهبود عملکرد در فعالیت های روزمره ی زندگی ، افزایش سرعت در انجام حرکات دست و ساعد و همچنین فراهم آوردن بهبود ظاهری می باشد.(4)جراحی در نوع اسپاستیک نسبت به سایر انواع فلج مغزی ، ارزشمند تلقی شده و در صورت انتخاب دقیق بیماران و انجام جراحی زودهنگام ، می تواند با گسترش تعادل عضلانی و همچنین تصحیح قسمتی یا کل بدشکلی ها ، در باز آموزی فیزیکی و توانبخشی کمک کننده باشد. (5)

کاردرمانگر به عنوان عضوی از تیم درمان ، می تواند در پیشنهاد جراحی ، تعیین مزایا و معایب آن و همچنین توانبخشی قبل و پس از جراحی همکاری نزدیکی با پزشک ارتوپد داشته باشد.

شکل­گیری مهارت­های اندام فوقانی که عمدتاً شامل دراز کردن دست [1] ، چنگ زدن[2] و دست کاری[3] است پیچیده بوده و مستلزم پیشرفت رویکردها و رفتارهای مختلف است. هر یک از این رفتارها، به مرور زمان و با تکامل بخش­های مختلف سیستم­های عصبی و عضلانی – اسکلتی و با تجربه لازم ظاهر می­شود. (6) تشخیص ناتوانایی­های عملکردی اندام فوقانی معمولاً زمانی که کودک 1 ساله است صورت می­گیرد. این امر همزمان با رشد عمل پینچ خاص که احتیاج به قرار دادن انگشت اشاره در مقابل انگشت شست دارد، مشخص می­گردد.کودکان فلج مغزی معمولاً به این نوع پینچ دست پیدا نمی­کنند و ممکن است به نوع Key Pinch (شست به کناره­ی انگشت اشاره) برسند.(7)

انواع طبقه­بندی بدشکلی­ها و عدم عملکرد دست در فلج مغزی:

1- طبقه بندی عملکردی Mowery :

1) عالی : استفاده مناسب از دست، گرفتن و رها کردن مؤثر، کنترل ارادی

2) خوب : دست کمک کننده، گرفتن و رها کردن مؤثر، کنترل ارادی در اکثر موارد

3) نسبتاً خوب : دست کمک کننده، عدم استفاده مؤثر، گرفتن و رها کردن متوسط، کنترل نسبی

4) ضعیف: Paper weight ، فقدان گرفتن و رها کردن

2-طبقه­بندی اختصاصی­تر بدشکلی­ها و عدم عملکرد دست در فلج مغزی  Zancoli&Zancoli:

 (I)Extrinsic Type

گروه I :

• حداقل میزان اسپاستیسیتی در Flexor Carpi Ulnaris
• اکستنشن فعال انگشتان همراه با فلکشن کمتر از °20 در مچ

گروه II :

• اکستنشن انگشتان همراه با فلکشن بیش از°20 در مچ
• زیر گروه II a : اکستنشن فعال مچ، همراه با فکلشن انگشتان; اکثرﴽ به علت وجود اسپاستیسیتی در عضلات فلکسور انگشتان
• زیر گروه II b : عدم اکستنشن فعال  مچ ، همراه با فکلشن انگشتان; به علت عدم کنترل ارادی بر عضلات اکستانسور مچ

گروهIII  :

• اکستنشن مچ و انگشتان حتی با حداکثر فلکشن مچ، غیر ممکن است .

در هر سه گروه بدشکلی  Thumb-in-palm وجود دارد.

(II) Intrinsic Type :

بدشکلی Intirisic plus، معمولاً در نوع مخلوط فلج اسپاستیک و اتتویید رخ می­دهد.

   3- طبقه بندی Forearm Pronation Deformity (Gashwind& Tonkin )

• گروه I : سوپینیشن فعال بعد از وضعیت نوترال وجود دارد.
• گروه II: سوپینیشن فعال در وضعیت نوترال یا کمتر از آن وجود دارد.
• گروه III : هیچ سوپینیشن فعالی دیده نمی شود ، و سوپینیشن غیر فعال آزادانه وجود دارد.
• گروهIV  : هیچ سوپینیشن فعالی دیده نمی شود / در سوپینیشن غیر فعال، سفتی وجود دارد.(4)

4-طبقه بندی بدشکلی­های شست :

وضعیت شست به عدم تعادل بین نیروهای داخلی و خارجی عمل کننده برروی مفاصلInterphalangeal, Metacarpophalangeal, Carpometacarpalبستگی دارد که هر یک از آنها ممکن است بی­ثبات باشند.

• نوع اول: Intrinsic Deformity   

اسپاستیسیتی موجود در عضلات اینترینسیک شست سبب اداکشن مفصل متاکارپال شست، فلکشن مفصل متاکارپوفلنجیال و اکستنشن مفصل اینترفلنجیال می­شود.

• نوع دوم : Extrinsic Deformity  

اسپاستیسیتی موجود در عضلات فلکسور اکسترنسیک شست (Flexor PollicisLongus) عامل ایجاد فلکشن در مفاصل متاکارپوفلانجیال و اینترفلانجیال می­باشد.اداکشن متاکارپال کمتر قابل توجه است.

• نوع سوم : Combined Deformity

اسپاستسیتی در هر دوگروه عضلات اینترینسیک و اکسترنسیک شست وجود دارد. مفصل متاکارپال در اداکشن است و مفاصل متاکارپوفلنجیال و اینترفلنجیال فلکس هستند، و یک وضعیت واضح “Thumb – in Palm” را ایجاد می­کنند .

شیوه­های متعدد طبقه­بندی سطوح عملکردی کودکان فلج مغزی :

*مقیاس گرین [4] :

یک تفسیر پیشرونده­ی فوری از استفاده­ی اندام فوقانی در کودکان فلج مغزی می­باشد که
محدودیت­های شناختی، حسی، رفلکسی، و ارتوپدی را در یک لیست واضح به گونه­ای که برای والدین قابل فهم باشد بیان می­کند. مقیاس گرین، استفاده از اندام فوقانی را به ضعیف، نسبتاً خوب، خوب و عالی دسته بندی می­کند.

اصطلاح ضعیف[5] به منظور شرح عملکرد اندام در حالیکه فقط قادر به حمل وزن یک کاغذ است، مورد استفاده قرار می­گیرد. همچنین در این سطح گرفتن و رها کردن ضعیف و فقدان آنها همراه با کنترل ضعیف دیده می­شود.

اصطلاح نسبتاًخوب[6]، زمانی مورد استفاده قرار می­گیرد که اندام فوقانی نقش دست کمک کننده[7]، را دارد و هیچ استفاده مؤثری در لباس پوشیدن از آن نمی­شود، کنترل نسبتاً خوب است. گرفتن و رهاکردن با آرامی صورت می­گیرد و تأثیر گذار نیستند.

اصطلاح خوب [8] زمانی مورد استفاده قرار می­گیرد که اندام فوقانی نقش یک دست کمک کننده­ی خوب را به عهده دارد، گرفتن و رها کردن به خوبی رخ می­دهد و کنترل خوبی وجود دارد.

اصطلاح عالی زمانی مورد استفاده قرار می­گیرد که اندام فوقانی در لباس پوشیدن، غذا خوردن و فعالیت­های عمومی به شکل کارآمدی اثرگذار است و گرفتن و رها کردن کارآمد بوده و کنترل عالی وجود دارد.

The A.T. du Pont Hospital for Children’s (AIDHC)Clinic Scale*

به منظور طبقه­بندی عملکرد اندام فوقانی کودکان فلج مغزی طراحی شد. این مقیاس ارتوپدی در کلینیک­های شلوغ مورد استفاده قرار می­گیرد و برای اجرای آن به هیچ لوازم خاصی نیاز نیست. از طریق ارزیابی فعال و غیر فعال حرکات کودک توسط ارزیابی کننده، و گزارشات والدین در رابطه با استفاده از اندام فوقانی، ارزیابی کنند، می­تواند اطلاعات لازم را برای طرح نقشه­ی درمانی، بدست آورد.

The Quality of Upper Extremity Skills Test (QUEST)  *

برای اندازه­گیری عملکرد دست از طریق 4 جز مورد استفاده قرار می­گیرد که شامل: حرکاتِ مجزا ، چنگ زدن، اکستنشن محافظتی، تحمل وزن می­باشد.این مقیاس برای کودکان با مشکلات عملکردی عصبی- حرکتی همراه با اسپاستسیتی  طراحی شد. روایی استفاده از آن برای کودکان 8 الی 18 ساله تأیید شده است و در رابطه­ی بسیار نزدیک و همگام با مقیاس رشدی حرکات ظریف Peabody می­باشد.

*The Shriner’s Hospital(South Carohina) Upper Extrimity Test(SHUE)

اخیراً تحت بررسی و ارزیابی قرار گرفته است. این مقیاس شامل یک مجموعه از فعالیت­هایی است که اجازه­ی مشاهده­ی عملکرد کودک فلج مغزی همی­پلژی را داده و آن را شرح می­دهد.  درمانگر وضعیت مفاصل را برای بررسی کانترکچرهای زیر، حین انجام فعالیت­های عملکردی مختلف، مشاهده می­کند. وضعیت مفاصل در حین اکستنشن آرنج، زمانی که کودک یک توپ درمانی بزرگ را پرتاب می­کند، انداختن یک توپ، قرار دادن یک کاغذ چسب روی توپ، و گره زدن بندکفش،مورد بررسی قرار می گیرد. درخواست از کودک به منظور چسباندن برچسب روی توپ بزرگ، بازکردن کیف پول، استفاده از چنگال و چاقو، نگهداشتن یک کیف پول، پرتاب و انداختن یک توپ درمانی بزرگ اجازه­ی مشاهده­ی وضعیت مفاصل را در حین اکستنشن مچ می­دهد.وضعیت عملکردی مفصل شست (فضای web باز، فضای web طبیعی ، Thumb in palm)، در حین فعالیت­های در آوردن پول ازکیف پول، کندن یک برچسب از کاغذ، نگهداشتن کاغذ در حالیکه آن را با قیچی می­برد، و بازکردن سر یک قمقمه­ی دهانه گشاد، قابل مشاهده است.

اثر تندودزیس از طریق نگهداشتن صاف[9]  انگشتان و اندازه­گیری میزان اکستنشن غیرفعال مچ بدست می­آید. استفاده­ی خود به خودی (بی اختیار) از اندام از طریق مشاهده­ی کودک در حین استفاده از هر دو دستش در فعالیت­هایی نظیر گرفتن توپ، ثابت کردن اشیاء و گره زدن بندکفش قابل توصیف است.

■ خطوط راهنما برای مداخلات جراحی

خطوط راهنمای متعددی برای انتخاب کاندیدهای جراحی در کتب و مقالات مختلف ذکر شده است. در میان آنها می­توان به استفاده­ی ارادی، وضعیت حسی دست، سن و هوش بیمار و وجود نوسان­ تون (اتتوز) اشاره کرد.

تمام این موارد بر کاربرد یا عدم کاربرد جراحی اثر گذاشته و لزوم توجه به آنها در رسیدن به اهداف مورد انتظار ضروری است.

▲ استفاده ارادی از دست

اندازه­گیری میزان استفاده از دست مشکل است.هوفر[10] توانایی جایگزاری دست را از سر به زانو در مدت زمان 5 ثانیه، به عنوان یکی از راههای تخمین میزان استفاده ارادی از دست، بیان کرده است.

▲ حس

آسیب­های افتراق دو نقطه[11]، استرگنوزیس[12] و حس عمقی[13] در٪50 تا ٪90 بیماران مشاهده شده است. بهترین روش بررسی حسی در کودکان زیر 3 سال تست افتراق جنس[14] می­باشد، افتراق اشیاء در کودکان 4 الی 5 ساله، گرافستزیا در کودکان 6 تا 9 ساله و افتراق دو نقطه در کودکان بزرگتر کاربرد دارد. بهبود نتایج عملکردی پس از جراحی اندام فوقانی بیشتر در کودکانی دیده می­شود که افتراق بین دو نقطه­ی آنها کمتر ازmm10 باشد، بتوانند 3 شیء از 5 شیء را تشخیص دهند، و یا قادر به تشخیص شماره­ی اعداد نوشته شده در کف دست باشند. (گرافستزیا).

▲ هوش :

برای جراحی بازسازی کننده، فرض براین است کهIQ (هوش بهر) افراد کمتر از70 نباشد. هوش بهر در پروسه آزاد سازی عضلانی کاربرد چندانی ندارد و اگر در برنامه درمانی، بازآموزی حرکتی و حسی نباشد، غیر مهم تلقی می­شود.

▲ اتتوز

نوسانات تون پروسه­ی بازسازی را با شکل مواجه­ می­سازد. مشاهده به منظور یافتن مسیر غالب اسپاستسیتی ممکن است کمک کننده باشد.

معمولاً ایجاد ثبات مفصلی در کودکان آتتوئید قابل اطمینان­تر است.

■ ارزیابی پیش از جراحی

معمولاً ویزیت­های متعدد توسط ارتوپد به منظور ارزیابی دقیق مورد احتیاج است. باید از این امر که کودک توانبخشی مناسب و تطابقات لازم را در مدرسه دریافت می­کند، مطمئن شد.هدف درمانی باید ارتقاء عملکرد  اندام فوقانی باشد. اما به ندرت می­توان اندام را به یک اندام طبیعی تبدیل کرد.

باید به این نکته توجه کرد که جراحی اندام فوقانی کودکان فلج مغزی، روشی جبرانی (reparative) است نه درمانی. (8)

براساس سوابق گذشته، 50% از اعمال جراحی در اندام فوقانی به منظور دستیابی به ارتقاء عملکرد صورت گرفته است. در جراحی­های باقی مانده، دست یابی به زیبایی ظاهری و بهبود بهداشت، بزرگترین اهداف درمان بوده­اند.در مشخص کردن کاندیهای جراحی، تشخیص مناسب بیمارانی که کنترل ارادی کمی روی اندام دارند و براساس آن از مداخلات جراحی سود نخواهند برد، از اهمیت برابری در مقایسه با تشخیص افراد کاندیدای جراحی، برخوردار است.ارزیابی دقیق بیمار شامل عملکردهای حرکتی، حسی و ذهنی، به منظور دستیبابی به حداکثر موفقیت در درمان، ضروری است.

■ ارزیابی فیزیکی

در خواست استفاده­ی همزمان از اندام­ها در انجام فعالیت­ها توسط بیماران، برای اطمینان حاصل کردن از اینکه آنان دستورالعمل­ها را درک کرده­اند، مناسب است.ارزیابی فعالیت­های ارادی، افتراق اسپاستیسیتی از کانترکچر عضلانی و کانترکچرهای مفصلی، دارای اهمیت زیادی هستند. اسپاستسیتی عضلانی، در حالت استراحت اجازه­ی حرکت مفصل در دامنه­ی کامل را می­دهد در حالیکه کانترکچر اینگونه نیست.

ارزیابی کودک در حین انجام دادن فعالیت­های روزمره به مشخص کردن درگیری­های عملکردی و الگوهای استفاده کاربردی از دست، کمک می­کند.معمولاً خود کودک یا والدین قادرند فعالیت­هایی  که کودک به علت اسپاستیسیتی اندام  در انجام آنها ناتوانند، را به صورت شفاهی توضیح دهند، و درمان منطبق و به دنبال این موارد صورت می­گیرد.

ویزیت­های متعددی برای ارزیابی دقیق مورد احتیاج است و بهترین شیوه به حساب می­آید. در این میان استفاده از نوارهای ویدویی[15] که در آنها کودک در حال انجام فعالیت­های مختلف است در ارزیابی بسیار کمک کننده می­باشد. 

ارزیابی باید وظایف متعددی را به انجام برساند:

اول: دقت به وضعیت ظاهری اندام در حالت استراحت

دوم : اندازه­گیری دامنه­ی حرکتی فعال و غیرفعال تمام مفاصل

سوم : قدرت تمام عضلاتی که پتانسیل انتقال را دارند و دهنده محسوب می­شوند باید اندازه­گیری شوند.

چهارم : الگوهای عملکردی دست باید مشخص شوند.

پنجم : اسپاستیسیتی یا سفتی تاندون­های فلکسوری باید مشخص شود.

ششم : آیا اسپاستیسیتی از طریق وسایلی که نیروی پیوسته­ی آهسته برخلاف نیروی اسپاستسیتی وارد می­کنند، قابل کاهش است؟

هفتم : بررسی­های لازم به منظور یافتن پتانسیل مشکلات بهداشتی در نواحی آکزیلا، حفره آنتکوبیتال، چین فلکشن سطح ولار مچ، کف دست و فضاهای بین انگشتی، باید صورت گیرد.

همچنین یافته­های حاصل از EMG می­تواند در تشخیص اینکه کدام عضله در حال فعالیت است و کدام عضله اصلاً فعالیت ندارد و یا برای انتقال مناسب است کمک کننده باشد. (8)

■ پیشنهادات قبل از جراحی

برای کودکان خردسال هیچ دلیلی مبنی بر مخفی کردن شرایط از آنها دیده نمی­شود.کودکانی که در میانه­ی دوره کودکی و یا در اوایل دوره­ی بزرگسالی هستند، به پزشکان اجازه می­دهند نگرانی­های آنها را مشاهده کنند. برای کودکان خردسالی  که کمتر از 8 سال سن دارند، مهم­ترین نگرانی این است که تنها بمانند. ما به آنها این اطمینان را می­دهیم که تمام سعی مان را می­کنیم تا والدین آنها در طی مراحل قبل از اتاق جراحی و سپس در تمام مراحل اتاق بهبودی، کنار آنها باقی بمانند. همچنین به آنها اطمینان می­دهیم که والدینشان در تمام دوره­ی بستری کنار آنها باقی خواهند ماند. همزمان با بزرگتر شدن کودکان، یک نوع نگرانی بزرگسالی با عنوان ترس از بیدار نشدن از بیهوشی و یا سایر شرایطی که آنها را به سمت مرگ سوق می­دهد، دیده می­شود. برخی از این افراد ممکن است اضطراب­های شدیدی داشته و مهارت­های انطباقیشان در سطح پایینی باشد. در چنین شرایطی باید به آنها اطمینان داده شود که روزانه هزاران جراحی صورت می­گیرد و افراد از آنها بیدار می­شوند. اگر بزرگسالان با نزدیک شدن به تاریخ جراحی دارای مشکلات خواب و حمله­های اضطرابی هستند، درمان آنها بوسیله داروهای ضد اضطراب و مسکن می­تواند کمک کننده باشد.

برخی از نوجوانان که عقب­ماندگی ذهنی دارند، برای جراحی بی­قراری قابل مشاهده­ای را از خود بروز می­دهند. والدین چنین کودکانی خواستار آن هستند که به کودکانشان راجع به جراحی تا روز قبل از آن مطلبی گفته نشود، این روش ممکن است برای افراد عقب مانده­ی ذهنی شدید که از لحاظ شناختی قابلیت درک شرایط جراحی را ندارند، مفید باشد، اما در رابطه با سایر کودکان که از لحاظ شناختی این مطلب را درک می­کنند، باعث بروز عدم اعتماد نسبت به والدین و پزشکشان می­شود.

در روند آماده سازی کودکان و والدینشان برای جراحی، بروندادهای مورد انتظار ازجراحی باید با آنها در میان گذاشته شود. قسمتی از این بحث باید برروی آنچه اتفاق نخواهد افتاد قرار گیرد و بویژه برروی این مطلب که کودک آنها با وجود این جراحی و بعد از آن هنوز فلج مغزی را خواهد داشت. (5)

ادامه مطلب را در آینده دنبال نمایید.

با تشکر از سرکار خانم مریم فرزاد که در تهیه این مطالب ما را یاری نمودند.

Reference:

1.Case-Smith J. Occupational therapy for children. fifth edition.  Philadelphia .Elsevier Inc.2005.PP:176-181.

2.Wilson M, Shelton J .Primary care of the child with cerebral palsy: A review of systems. Journal of  Pediatrics Health Care.2007.21(4) .226-237.

3.Boscheinen . Morrin. J , Conolly W B.The Hand fundamentals of therapy. firstedition .AzadA. Tehran.Noor e danesh.2004.PP:1-16

4.Tawde P N , Athani B D ,Reg P V.Pre And Post Surgical Functional Analysis Of Spastic Hand. The Indian Journal Of Occupational Therapy(IJOT).2003;34(3).1-9.

 5.Miller F.AlfredI .Physical therapy of cerebral palsy. first edition. Wilmington. USA. SpringerScince .Business media Inc.2007.PP:3-21 ,27-39,51-81,107-133,138-144,345-36,370-392.

6.Joghataei M , Abdollahi E .Takamole Asabi -HarekatiKudak (Persain). first edition. USWR .Tehran.Pub.2005.PP:167-169.

7.Bigham M . Cerebral Palsy Theories .Techniques and Tretments (Persain) .first edition. Danjeh .Tehran. 2006.PP:11-15,367-383.

8.Green D P ,Hotchkiss R N , Pederson W C , Wolfe S W. Green’s Operative Hand Surgery. fifthedition . Philadelphia .Elsevier Inc, 2005. PP:1197-1234.

نويسندگان:
دکترنرگس قمري ؛دکترای تخصصی کاردرمانی
کاردرمانگر درسا حامدي؛ دانشجوی کارشناسی ارشد کاردرمانی

در سالهای اخیر مشکلات شانه به وفور زبان زد عام و خاص است . استفاده کنندگان ویلچر 50 تا 75 درصد بیشتر از سایر افراد جامعه مستعد صدمات حاصل از استفاده بیش از حد شانه ها هستند که علت آن هم فشارهای نامتعارف و مکرری است که به قسمت بالاتنه خود وارد می نمایند . فعالیتهای که آنها هر روز انجام می دهند ، ازجمله:

– هل دادن ویلچر

– جابجا شدن

– حتی تنها نفس کشیدن ، برای اینکه یک فرد نخاعی ممکن است معمولاً علاوه بر دیافراگم خود از عضلات بیشتری برای نفس استفاده کند.

از آنجایی که آسیب نخاعی باعث می شود که فرد برای ایجاد تعادل در وضعیت بدن و استقرار خود در حالتی بهتر ، یکسری حرکات جبرانی (که اغلب به صورت نامناسب و غیر اصولی انجام می شود) داشته باشد ، به مرور زمان متوجه خواهد شد که کنترل عضلانی و وضعیت ماهیچه های او ازحالت طبیعی خارج می شود .

اما واقعاً چه چیزی باعث درد شانه در افراد مبتلا به آسیب نخاعی می شود؟ از جمله مهمترین دلایل مربوط به ایجاد درد شانه ها در افراد نخاعی که لازم است شما از آنها آگاهی داشته باشید ، عبارتنداز:

فلج عضلات

بعد از آسیب نخاعی و با آغاز فلج شدن ، عضلات درگیر تحت تأثیرقرار می گیرند. از سوی دیگر ، این حالت فلجی باعث ضعیف شدن عضلات و ناهماهنگی آنها می شود.  همزمان با این وضعیت ، عضلاتی که قبلاًبرای حرکت دادن مفاصل کار می کردند ، دچار مشکل می گردند و این موضوع به این مفهوم است که مفاصل به شکلی غیرطبیعی حرکت کرده و به مرور زمان دچار ضایعه می شوند.

همچنین اسپاسم ها که یکی از پیامدهای فلج شدن هستند ، درآسیب دیدگی شانه ها نقش دارند . اسپاسم ها معمولاً یک سمت بدن یا یک اندام خاص را بیشتر از سمت دیگر تحت تأثیر قرار می دهند و در نتیجه باعث آسیب بیشتر قسمت محروم بدن می گردند . از نظر آناتومی شانه ها به شکل لولاهای در ساخته شده اند ، بنابراین همانند لولای یک در ، اگر وضعیت مناسبی داشته باشند ، به آسانی حرکت می کنند . اما اگر لولا کج شود یا از حالت تراز خارج گردد ، عملکرد آن دچار مشکل خواهد شد و در صورتی که فشار دائم برروی آن وارد شود ، حتی ممکن است باعث تخریب آن گردد .

 افزایش فشار برروی مفاصل

شانه ها برای تحمل وزن بدن کار خیلی سختی را در پیش رو دارند . به واسطه فعالیتهایی مانند جابجایی ها ، ما فشار غیر عادی بسیار زیادی را روی شانه های خود وارد می کنیم تا کاری کنیم که وضعیت بهتری رابرای کار مفصل ران فراهم آوریم . به لحاظ بیومکانیکی این کار برای تحمل مقدار فشاربدون آسیب دیدگی صورت می گیرد.

 تکرار فعالیتها

با تکرار فعالیتهایی مانند هل دادن ویلچر ، جابجا کردن وزن بدن مثل بالا کشیدن بدن توسط دستها و نقل و انتقالات ، به طور مکرر برروی شانه ها فشار وارد می شود که در نهایت موجب آسیب دیدگی خواهد شد.

 ناهماهنگی عضلات

ناهماهنگی بین عضلات ، به دلیل استفاده مفرط از یک عضله در قبال کم کاری عضله مخالف آن ایجاد می شود . نتیجه ی این ناهماهنگی کوتاه شدن عضله پرکار خواهد بود و موجب می شود که عضله کم کار فقط کشیده شود ، ولی به دلیل عدم استفاده ضعیف باقی خواهد ماند . آسیب دراین ناحیه به همین جا محدود نمی شود ، بلکه به دلیل حرکتهای غیر طبیعی در مفاصل و وضعیت استقرار بدن ادامه پیدا خواهد کرد.

این نوع ناهماهنگی عضلانی را می توان در ساختار عضلانی شانه های افراد نخاعی که برای چندین سال از ویلچرهای دستی استفاده کرده اند ، مشاهده نمود . چیزی که معمولاً اتفاق می افتد  این است که عضلات جلوی شانه قفسه سینه بیش از حد استفاده می شوند و به همین دلیل قوی تر شده و به صورت سفت بالا باقی مانده و دچار افتادگی نمی شوند . در حالی که ماهیچه های پشت و تیغه شانه (اسکاپولار) کمتر کار کرده ، در نتیجه ضعیف تر شده و تحلیل می روند . این مسئله موجب تغییر در وضعیت استقراربدن و درنهایت آسیب دیدگی آن می شود.

مثال دیگری که باعث نامتعادل شدن عضلات می شود ، قلاب کردن دستها است و موقعی اتفاق می افتد که افراد تتراپلژی دستهای خود را پشت دسته عقب ویلچر قلاب می کنند . این وضعیت به تعادل فرد کمک کرده وباعث می شود با ایجاد ثبات ، فعالیتهای بیشتری را انجام دهد . به همین دلیل دستی که درگیر قلاب شده است نسبت به دست دیگر کار بیشتری انجام می دهد.

در حالت قلاب کردن ، غیر از ناهماهنگی عضلانی ، پیچش و خم شدن دست نیز خیلی زیاد است که نه تنها باعث درد شانه ها می شوند ، بلکه منجر به درد پشت و زخمهای فشاری روی باسن شده و حتی ممکن است باعث بدفرم شدن اسکلت بدن می شود.

این نوع آسیب ها را می توان نه تنها در استفاده کنندگان ویلچرهای دستی بلکه درکاربران ویلچرهای برقی که عمل قلاب کردن را انجام می دهند ، مشاهده نمود .

 وضعیت استقرار بدن

خیلی از افراد ترجیح می دهند که روی ویلچر به حالت لم داده بنشینند ، چرا که این حالت باعث افزایش تعادل آنان می گردد . اما قرار گرفتن نامناسب روی ویلچر می تواند اثرات سوئی برروی سلامتی داشته باشد و حتی ممکن است به دلیل درد شانه و پشت توانایی فرد را برای انجام کارها محدود نماید . البته ممکن است ساختار ویلچر طوری باشد که شما را وادار به لم دادن کند . مثلاً اگر عمق صندلی ویلچر خیلی زیاد باشد یا وقتی زاویه پشت خیلی زیاد باشد ، حالت مذکور ایجاد می گردد.

نکات مهم ورزشی در مورد شانه ها

نکته مهم قبل از هر گونه تمرین ورزشی این است که با پزشک یا گروه درمانی خود مشورت کنید تا اطمینان حاصل کنید که جایی از بدنتان دچار شکستگی ، پارگی و یا هر نوع آسیب دیدگی نشده باشد .

به خاطر داشته باشید که اگر احساس می کنید که تمرینات شما کمی شدید است ، در صورتی که از وزنه های دستی استفاده می کنید ، وزنه ها را کاهش دهید  و موقعی که فشار زیادی به بدنتان وارد می شود ، تمرینات آن جلسه خود را به پایان برسانید یا برای یک هفته آن را کنار بگذارید.

به خاطر داشته باشید که در طول اجرای تمرینات بطور مناسبی تنفس نمائید و نفس خودتان را نگه ندارید .

تمرینات مربوط به تقویت شانه ها

تمرینات زیر را حداقل 4 تا 5 بار در هفته انجام دهید: 

تمرین اول : حرکت بال زدن چرخشی

 1) روی ویلچرخودصاف بنشینید.

 2) پشت دستهای خودراروبه رانهای خودقراردهید.

3) آرنجهای خود را تا آنجا که امکان دارد به آرامی به طرف جلو چرخانده و دور کنید . در صورت احساس درد در ناحیه شانه ها ، انجام این تمرین برای شما خیلی سخت خواهد بود.

4 ) سپس آرنجهای خود را به عقب بچرخانید .

5 ) هر کدام ازمراحل 3 و 4 را 15 تا 20 بار تکرارکنید.

تمرین دوم : حرکت شانه ها به سمت خارج

1 )  روی ویلچر خود صاف بنشینید و آرنجهای خودتان را نزدیک بدن جمع کنید .

2 ) ساعدهای خود را به صورت افقی به سمت جلو قرار داده و در صورت امکان یک باندکشی را با هر دو دست محکم نگه دارید . دقت کنید که دستهایتان در حدود 6 اینچ (حدود 15 سانتیمتر) از یکدیگر فاصله داشته باشد .

3 ) دستهای خود را به سمت جلو دراز کرده ، بطوریکه کف دستها رو به زمین باشد و سپس باند را در عرض سینه بکشید . سپس باند را به حالت اول برگردانید . اینکار را 15 تا 20  بار تکرار کنید .

تمرین سوم : خم کردن آرنج

1 ) روی ویلچر خود صاف بنشینید و کاملاً به پشتی صندلی آن تکیه دهید .

2 ) در صورت امکان در یکی از دستهای خود وزنه ای بگیرید . آرنج خود را به دسته صندلی ویلچر تکیه ندهید . آرنج خود را کمی خم نمائید . اجازه بدهید که دست دیگرتان خیلی راحت در پهلوی شما استراحت داشته باشد .

3 ) به آرامی و با سه شماره ، دست خود را به سمت شانه هایتان بالا ببرید تا جایی که آرنج شما خم شود .

4 ) تا دو شماره در این حالت باقی بمانید .

5 ) به آرامی دست خود را پائین آورده و به اندازه 3 شماره در موقعیت شروع باقی بمانید .

6 ) تکرار حرکت بایستی به اندازه دو سری 8 تا 15 تایی باشد .

7 ) سپس همین حرکت را برای دست دیگر اجرا نمائید .

تمرین چهارم : کشش شانه ها از پهلو

1) روی ویلچر خود صاف بنشینید . دقت کنید که برای اجرای این حرکت در اطرافتان فضای کافی وجود داشته باشد .

2) در صورت امکان در هر یک از دستهای خود وزنه ای بگیرید . دستهای خود را درد و طرف بدن قرار دهید .

3) آرنجهای خود را کاملاً  صاف نکرده و آنها را مختصری خم نگه دارید .

4) به آرامی و با سه شماره هر دو دست خود را از پهلو و به سمت بالا حرکت داده و ازبدن دور کنید .

5) هر دو دست خود را تا جایی بالا ببرید که تا نزدیکی سطح شانه قرار گیرند . دقت کنید که آنها را بالاتر از سطح شانه نبرید . به اندازه دو شماره در این وضعیت باقی بمانید .

6) با شماره 3 به آرامی دستهای خود را به وضعیت اولیه پائین ببرید .

7) این حرکت را به صورت دو سری 8 تا 15 تایی تکرار کنید.

تمرین پنجم : چرخش دستها

1) روی ویلچر خود صاف بنشینید .

2) ) دستهای خود را به دو طرف دراز کنید و آنها را تا سطح شانه هایتان بالا ببرید .

3) آنها را صاف نگه داشته و به شکل یک دایره بزرگ 10 بار بچرخانید . سپس آنها را در پشت شانه برده و برای یک ثانیه در آن حالت باقی بمانید .

4) بعد دستهای خود را رو به عقب 10 بار حرکت دهید .

5)سپس آنها تا سطح شانه ها به پشت برده و تا 2 شماره در آن حال باقی بمانید .

6) این تمرین را به صورت 2 سری 5 تا 8 تایی اجرا کنید .

 تمرین ششم : بلند کردن بدن از روی ویلچر

1) روی ویلچر خود صاف بنشینید . دستهای خود را در بالای لاستیک های ویلچر بگذارید .

2) بدن خود را از روی ویلچر بلند کنید ، بطوری که دستهای شما کاملاً صاف شوند .

3) تا سه شماره در این حالت باقی مانده و سپس به آرامی خودتان را پائین بیاورید . سعی کنید که آرنجهای خود را نزدیک بدن نگه دارید.

4) این حرکت را 10 تا 20 بار تکرار کنید .

تمرین هفتم : کشش عضله پشت بازو

این تمرین ماهیچه های پشت بازوها را تحت کشش قرار می دهد . می توانید با دست دیگر خود ، دست تحت فشار خود را حمایت کنید .

1) روی ویلچر نشسته و کاملاً به پشتی صندلی خود تکیه دهید .

2) وزنه ای در یک دست خود نگه داشته و آن را بطور مستقیم به سمت سقف بالا بیاورید.

3) دست دیگرتان را در زیر آرنج قرار داده و آن را حمایت کنید .

4)به آرامی دست صاف شده خود را خم کنید و وزنه را به سمت شانه ی همان دست پائین بیاورید .

5) به آرامی دست خود را به طرف سقف صاف کنید .

6) این حالت را تا 2 شماره حفظ نمائید .

7) مجدداً دست خود را به آرامی به طرف شانه خم کنید .

8) خم و راست کردن دست را تکرار کنید تا 8 الی 15 بارآن را انجام دهید .

9) این تمرین را برای دست دیگر خود هم اجرا نمائید.

10) استراحت کرده و سپس سری بعدی تمرین را به تعداد 8 تا 15 بار انجام دهید .

****

مترجم: مهندس عباس كاشي ؛ برگرفته از December 2007: SIA: